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Cuestionario para clientes de Actos


Si le han administrado Actos y está interesado en conocer sus derechos legales, rellene la siguiente hoja y nuestras oficinas se pondrán en contacto con usted inmediatamente.

  1. ¿Durante cuánto tiempo tomó Actos? _________________________________________
  2. ¿Fuma cigarrillos u otras sustancias? ___________________________
  3. En caso afirmativo, ¿durante cuántos años? __________________________________________
  4. ¿Ha trabajado alguna vez en un puesto que le haya expuesto a productos químicos o residuos industriales potencialmente peligrosos? ______________________________________________________
  5. En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo y quién era su empleador? _________________________
  6. ¿Cuál es su edad? ________________________
  7. ¿Es usted hombre o mujer? _________________
  8. ¿Tiene diabetes? ____________________
  9. ¿Qué tipo de diabetes? ___________________
  10. ¿Cuándo empezaste a tomar Actos? ____________
  11. ¿Sabía que Actos fue retirado por la FDA? __________________
  12. ¿Qué complicaciones sufre como consecuencia de tomar Actos? _______________
  13. ¿Sabía en el momento de tomar Actos que puede causar lesiones? __________
  14. ¿Le informó su médico de los posibles riesgos? _______________________________
  15. ¿Hay antecedentes de cáncer de vejiga en su familia? _______________________________
Este breve cuestionario nos ayudará a comprender mejor su posible reclamación por Actos. Si tiene alguna pregunta, no dude en hacérnosla llegar. Las respuestas que nos proporcione se mantendrán en la más estricta confidencialidad.

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