Cuestionario para clientes de Actos

Si le han administrado Actos y está interesado en conocer sus derechos legales, rellene la siguiente hoja y nuestras oficinas se pondrán en contacto con usted inmediatamente.

1. ¿Durante cuánto tiempo tomó Actos? _________________________________________
2. ¿Fuma cigarrillos u otras sustancias? ___________________________
3. En caso afirmativo, ¿durante cuántos años? __________________________________________
4. ¿Ha trabajado alguna vez en un puesto que le haya expuesto a productos químicos o residuos industriales potencialmente peligrosos? ______________________________________________________
5. En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo y quién era su empleador? _________________________
6. ¿Cuál es su edad? ________________________
7. ¿Es usted hombre o mujer? _________________
8. ¿Tiene diabetes? ____________________
9. ¿Qué tipo de diabetes? ___________________
10. ¿Cuándo empezaste a tomar Actos? ____________
11. ¿Sabía que Actos fue retirado por la FDA? __________________
12. ¿Qué complicaciones sufre como consecuencia de tomar Actos? _______________
13. ¿Sabía en el momento de tomar Actos que puede causar lesiones? __________
14. ¿Le informó su médico de los posibles riesgos? _______________________________
15. ¿Hay antecedentes de cáncer de vejiga en su familia? _______________________________